Gdy kilka miesięcy temu kupowałam książkę Jeffrey’a S. Blanda pt. „Zmyślone choroby”, nie przypuszczałam, że wkrótce dołączę do grona lekarzy pracujących na tzw. dołach (jak to określa jeden z moich kolegów), czyli w podstawowej opiece zdrowotnej (poz).
Nie przypuszczałam też, że po latach lekarskiego doświadczenia – przede wszystkim jako lekarz szpitalny, potem nauczyciel akademicki i przewodnicząca zespołu zakażeń szpitalnych – przyjdzie mi pomyśleć, ba, nawet napisać: my, lekarze, rozpoznajemy za dużo różnych chorób, dzieląc pacjentów „na części”, i dużo za dużo przepisujemy na te choroby przeróżnych leków.
A właśnie ta myśl naszła mnie, przyjmując swoich pierwszych pacjentów w poz, w którym niedawno rozpoczęłam pracę.
I naszła mnie już trzeciego dnia, gdy zajrzałam do historii choroby kolejnego pacjenta, a tam ponad (sic!) dwadzieścia różnych rozpoznań, z czego ponad dziesięć dotyczących chorób przewlekłych, i ponad piętnaście różnych leków. Patrzyłam na to z niedowierzaniem. Tym bardziej, że nie był to wyjątek, ale raczej reguła.
I pomyślałam – jak można sensownie, czyli z bezpiecznie dla pacjenta – ogarnąć (pozwólcie, że użyję tego kolokwializmu) problemy zdrowotne chorego, jeśli lekarz poz w ciągu kilku minut (bo tyle rzeczywiście mam czasu w poradni na jednego chorego) ma efektywnie „zarządzać” taką liczbą jednostek chorobowych i leków, pamiętając przy tym o ich interakcjach, przeciwwskazaniach, objawach niepożądanych, które mogą nakładać się na objawy choroby, a nawet generować nowe? I do tego, a w zasadzie przede wszystkim, powinien jeszcze wysłuchać pacjenta i go zbadać?
Moim zdaniem się nie da.
I moim zdaniem, choć w poz jestem tzw. nowa, nie mylę się w swojej opinii, że się nie da.
Po prostu lekarze, którzy pracują już w poz od lat (i chwała im za to, że pracują!), przyzwyczaili się do takiego uprawiania medycyny. Bo zostali ugotowani (m.in. przez naukowe gremia, o czym dalej) jak ta żaba, a ja dałam się teraz wrzucić wprost na wrzątek i dlatego z wrzaskiem próbuję wyskoczyć z tego gara i fatalnej mieszkanki braku czasu, biurokracji, nadrozpoznawalności, polipragmazji itd.
Nie żebym miała uciekać od pacjentów, co to to nie, ale zdecydowanie chcę przemyśleć, jak to zmienić, przynajmniej w swojej pracy w poz.
Gdy norma pójdzie w dół, chorych w poz przybędzie
Wiem, że zmienić coś będzie trudno, a może nawet jeszcze trudniej. I to z wielu bardzo różnych powodów. Dlaczego?
Bo jak dobrze, czyli źle pójdzie – i nie chodzi mi tym razem o system i politykę zdrowotną, ale o wspaniałych uczonych, wymyślających standardy leczenia – to z dnia na dzień może przybyć nam w Polsce miliony chorych.
Nie żeby jakaś nowa epidemia się szykowała, nic z tych rzeczy. Tym razem sprawę załatwią nam np. wytyczne związane z określaniem, od jakiego poziomu wysokości ciśnienia tętniczego rozpoznajmy nadciśnienie, a kiedy mamy do czynienia z normą.
I nie jest to wcale sprawa banalna, bo zmiana normy spowoduje, że choć byłeś dotąd zdrowy, to z dnia na dzień możesz stać się chory. Przykład? Jeśli teraz masz ciśnienie tętnicze np. 130/80, to nie masz nadciśnienia. A jak wejdą zalecenia ACC/AHA, to będziesz je miał. Bo nowa norma ciśnienia według tych zaleceń to 120/80. Jak będziesz miał więcej, to zawiśnie nad tobą widmo leczenia „nadciśnienia”, a nad lekarzami konieczność rozważenia takowego leczenia.
Na temat zagrożeń – tak! zagrożeń! – wynikających z tych nowych wytycznych (w Polsce co prawda jeszcze nie zostały one przyjęte, ale my uwielbiamy medycynę amerykańską, więc jest duża szansa, że i u nas staną się one faktem) fantastyczny artykuł pt. „Nowe wytyczne w leczeniu nadciśnienia tętniczego: czy są potrzebne i uzasadnione?” napisał prof. dr hab. n. med. Tomasz Stompór.
Niestety, nie mogę podać do tekstu linku, gdyż ukazał się on w czerwcowym numerze „Medycyny Po Dyplomie”, płatnym czasopiśmie dla lekarzy. Dziękując jednak profesorowi Stompórowi za tak rozsądny głos, pozwolę sobie, dla lepszego zilustrowania problemu, przytoczyć kilka cytatów z tegoż artykułu:
Oto co pisze profesor, na temat jakie skutki „liczbowe” wynikają ze zmiany normy ciśnienia:
Zastosowanie nowych kryteriów rozpoznania nadciśnienia w społeczeństwach świata zachodniego spowoduje skokowy wzrost ludzi chorujących na nadciśnienie. We Włoszech 22% osób (czy jednak pacjentów?) przejdzie ze strefy normotensji do nadciśnienia tętniczego, a więc staną się chorzy; dodatkowo 17% populacji Włoch osiągnie status chorujących na nadciśnienie, choć dziś ma ciśnienie wysokie prawidłowe. (…)
W ojczyźnie autorów zaleceń, USA, liczba chorujących na nadciśnienie zwiększy się z 72 do 103 milionów (z 32% do 46%); na nadciśnienie chorować będzie 76% osób w wieku 65-74 lat i 82% osób po 75 r.ż.; z populacji najpewniej znikną normotensyjni 80-latkowie. (…)
W małym, bogatym kraju europejskim, jakim jest Szwajcaria, liczba pacjentów z nadciśnieniem tętniczym po 45 r.ż. zwiększy się z 1,15 do 1,41 miliona, a koszty ich leczenia – z 278 do 340 milionów euro.
Pojawia się zatem pytanie: na ile formułowanie nowych wytycznych i zmiana definicji służy także zwiększeniu popytu na leki hipotensyjne? Eksperci ACC/AHA zaprzeczają, aby dokument miał służyć interesom Big Pharma (wielkim koncernom farmaceutycznym); jako argument przytaczają fakt, że spośród „nowych” 31 milionów chorych z nadciśnieniem tętniczym w USA leczenia farmakologicznego wymagać będzie „tylko” 4,2 miliona.
Jak to będzie w Polsce? Nie wiadomo, ale można przypuszczać, że proporcje będą podobne.
A tu skutki psychologiczne zmiany normy, na jakie zwraca uwagę profesor:
Wielu autorów wskazuje także na zbędną i całkowicie nieuzasadnioną stygmatyzację chorobą osób, które do tej pory uważały się (i co ważniejsze, były obiektywnie uznawane) za zdrowe. Objęcie osób z ciśnieniem skurczowym w przedziale 130-140 mm Hg rozpoznaniem „nadciśnienie tętnicze” może według krytyków między innymi: spowodować odczuwanie urojonych objawów, przyczyniać się do absencji w pracy, powodować dodatkowy stres z powodu poczucia bycia chorym; zjawiska te w konsekwencji mogą sprzyjać… wzrostowi wartości ciśnienia.
Szanowny profesorze, także w tym w zupełności się z panem zgadzam.
A tu niektóre skutki związane z powikłaniami leczenia „nadciśnienia”, które dziś wcale nie jest nadciśnieniem, ale według zaleceń już tak:
Krytyce poddano także tak daleko idące restrykcje sodu w diecie. W polemikach z dokumentem ACC/AHA wskazano, że literatura medyczna uzasadnia restrykcje spożycia tego składnika diety do poziomu 2,3-2,4 g/24 h, a dalsze ograniczenia mogą doprowadzić do objawów niepożądanych w wielu „wrażliwych” grupach pacjentów, nie mając udokumentowanego wpływu na dalsze obniżanie ciśnienia.
Paul K. Whelton, pierwszy autor zaleceń ACC/AHA, niecałe dwa lata temu napisał interesującą pracę zawierającą analizę problemu hiponatremii w różnych populacjach, wskazując, że w takich badaniach, jak Rotterdam Study lub Dallas Heart Study, zaburzenie to stwierdzano u 7-8% ogółu pacjentów, a w populacyjnej analizie NHANES 1999-2004 było co prawda znacznie rzadsze (1,7%), ale częstość ta w poszczególnych grupach ryzyka (w tym zwłaszcza u chorych w wieku podeszłym) była już kilkakrotnie wyższa.
Autor zwraca przy tym uwagę na znaczny wzrost ryzyka wystąpienia szeregu zdarzeń sercowo-naczyniowych i śmierci u chorych z hiponatremią, podkreślając, że zależność pomiędzy stężeniem sodu a rokowaniem przybiera kształt krzywej „J”.
Epidemia hiponatremii wydaje się faktem i jest codziennym doświadczeniem lekarza praktyka, a przynajmniej w części może wynikać z niedostatecznej podaży tego składnika pokarmowego i sposobu leczenia nadciśnienia (diuretyki); nie można tego zignorować.
Dlaczego przytaczam te cytaty w kontekście tak dużej wielochorobowści pacjentów poz? Bo to, po jakiej stronie jesteśmy – zdrowych czy chorych – w znacznej części zależy od przyjętych przez świat nauki norm, rekomendowanych potem lekarzom poz do przestrzegania, a które czasem mają mało wspólnego ze zdrowym rozsądkiem.
A potem światli uczeni i ci, co za światłych się podają, dziwią się, że wielu zwykłych ludzi myśli o medycynie, jako o wielkim spisu lekarzy i Big Pharmy.
A co ze zmyślonymi chorobami?
I teraz czas wrócić do pierwszego zdania tego tekstu, czyli wzmiance o książce „Zmyślone choroby”, której, co warto dodać, podtytuł brzmi „Jak pokonać przewlekłe choroby i prowadzić zdrowsze, dłuższe i szczęśliwsze życie”.
Od razu dodam, że nie jest to książka z gatunku negujących dorobek medycyny. Absolutnie nie. Ale jest to książka, która stara się pokazać, że „współczesna medycyna skupia się na wyciszaniu symptomów, zamiast docierać do ich przyczyn. W efekcie – leczymy kilka chorób, przyjmując ogromne ilości leków, osłabiając odporność i walcząc ze skutkami ubocznymi przyjmowania pigułek”.
Jestem w połowie czytania tej książki. I z wieloma zawartymi w niej poglądami się zgadzam. Choćby tymi, które dotyczą ogromnej roli przewodu pokarmowego i znajdującego się w nim mikrobiomu dla naszego zdrowia. Sama też. w dość obrazowy i żartobliwy sposób opisałam tę rolę w artykule pt. „Bo zdrowie zaczyna się w gębie, a kończy na d…(4 literach)“. Oczywiście, polecam!
A co ostatecznej opinii o książce, to podzielę się nią z Wami, jak skończę ją czytać i przemyślę zawarte w niej tezy. Ale już teraz myślę, że będę miała o czym napisać!
I już na koniec dodam, że jedno jest jednak pewne. Motto mojego bloga i mojego autorstwa: Medycyna uczyniła tak wielki postęp, że praktycznie nie ma ani jednego zdrowego człowieka, jest jak najbardziej adekwatne do obrazu współczesnej medycyny.
Źródło: https://bmiroslawska.pl/zmyslone-choroby-refleksje-lekarza-poz-1/